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お問い合わせをされたきっかけは何でしたか？（複数回答可）
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ホームページを見た
インスタグラムを見た
チラシ・広告を見た
知人からの紹介
その他
当店「スタートフィットネス＋エステ」に興味を持たれたきっかけはどのようなものですか？
今までのダイエット経験（当てはまるもの全てチェック）
必須
【エステ】
ハイフ
キャビテーション
ラジオ波
ドーム
リンパマッサージ
脂肪冷却
その他
【食事】
糖質制限
カロリー制限
置き換え
ファスティング
食べる順番
その他
【運動】
パーソナルトレーニング
ランニング
ウォーキング
筋力トレーニング
ヨガ・ピラティス
水泳
DVDプログラム
その他
痩身エステ等をご経験された方で、今まで体に不調があったことがありますか？
過去のリバウンド経験
必須
ある（下記にご記入ください）
なし
現在のお悩み（当てはまるもの全てチェック）
必須
【お身体のお悩み】
前より痩せにくくなった
自分では戻せなくなった
今まで痩せられたことがない
すぐリバウンドしてしまう
老けてみられる
ボディラインが崩れた
体力が落ち、疲れやすくなった
体調を崩しやすい
汗をかきにくい
冷え性
体重増加による体の痛みがある
その他
【お気持ちのお悩み】
すぐに結果が出ないと嫌になってしまう
飽きっぽい
体型のことがストレスになる
誘惑に負けやすい
やることを先延ばしにしてしまい、行動できない
ダイエット自体を諦めてしまっている
ダイエット方法がわからない
その他
過去一年以内に健康診断を受けたことがありますか？
必須
はい
いいえ
またその際に、何か異常は認められましたか？
必須
はい（下記にご記入ください）
いいえ
過去または現在かかっている病気または症状がありますか？
必須
ある
ない
「ある」とお答えの方は該当するものをご選択ください。
必須
高血圧
心筋梗塞
脳梗塞
狭心症
糖尿病
関節痛
腰痛
けいれん
痛風
生理不順
ストレス
貧血
睡眠不足
不眠
便秘
急性疾患
悪性腫瘍
感染症
ペースメーカー使用
発熱
知覚障害
肝臓障害
寒冷じんましん
クリオグロブリン血症
レイノー病
低タンパク症
重度な糖尿病
慢性の内臓疾患（肝炎など）
重度な皮膚疾患
極度の日焼け後
その他・心配ごと等
お肌で特に問題になる症状はありますか？
アレルギーをお持ちですか？
タトゥーや刺青はありますか？
怪我、傷、火傷や体内にシリコン、金属などは入っていますか？
妊娠中、授乳中または妊活中ですか？
必須
はい
いいえ
日常生活においてカラダを動かすことはありますか？
必須
多い
少ない
どちらともいえない
現在行っているスポーツや運動はありますか？
必須
ある
ない
一日の食事回数を教えてください
必須
選択してください
1回
2回
3回
それ以上
現在、アルコールは１週間に何日くらい飲みますか？
必須
選択してください
全く飲まない
2日以内
3～5日
6日以上
飲まれる方は、お酒の種類と1日あたりのおおよその酒量
現在、喫煙をされていますか？
必須
はい
いいえ
本くらい
ダイエットが成功したら何がしたいですか？（複数回答可）
必須
お気に入りの服を着たい
水着を着たい
スポーツをやりたい
旅行に行きたい
自信が持てるようになりたい
好きな人を振り向かせたい
健康的なカラダを維持したい
新しいことにチャレンジしたい
ストレスから解放されたい
周りを驚かせたい
自分を褒めたい
その他
もしご入会頂けた場合に希望する曜日・時間帯
必須
【曜日】
月曜
火曜
水曜
木曜
金曜
土曜
日曜
【時間帯】
午前の場合
時間帯を選択
9時～
10時～
11時～
午後の場合
時間帯を選択
12時～
13時～
14時～
15時～
16時～
17時～
18時～
19時～
20時～
21時～
他に不明な点、ご質問などございましたら、ご遠慮無くご記載ください
ご記入・ご送信いただいた情報は、お申込者・ご相談者へのサービスを目的に利用させていただいており、情報の管理、保護を厳重に行います
お客様のプライバシーを第三者へ売却・貸与することは一切ありません
お申込者・ご相談者の承諾なく開示することはございません
迷惑メール防止のためのメール受信設定をしておられる場合は、当店からのメールを受信できない事がございますので、パソコンからのメールを受信可能にしてから再度ご送信ください
ご予約・お問合わせは「LINE」または「24時間受け付けの専用フォーム」より承ります。
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